發布的 21st Dec 2019 @ 1:41 PM

橋本甲狀腺炎應早診早治

提到橋本甲狀腺炎，就不能不提到甲狀腺這一人體最重要的器官之一。甲狀腺是一種內分泌腺，主要分泌甲狀腺素，調節身體的新陳代謝和生長發育。人的甲狀腺呈“H”形，分左右兩葉和中間的峽部。左右兩葉位于喉和氣管兩旁，峽部則橫列于氣管前面。

甲狀腺炎，顧名思義就是甲狀腺發炎了，具體而言就是因感染、自身免疫反應等引起的甲狀腺炎症，可分爲急性、亞急性和慢性。

急性甲狀腺炎常無功能改變，亞急性和慢性者功能狀態不定，常出現亢進期轉而逐漸減退。而橋本甲狀腺炎就是慢性甲狀腺炎的一種，也叫慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。
這個炎症不是我們通常所說的細菌或病毒引起的，而是由于身體錯誤地把自己的甲狀腺當成了“敵人”，即因免疫損傷、異常凋亡等致使甲狀腺組織遭到不同程度破壞，也就出現了甲狀腺發炎、變硬、腫大，並伴有其他一些不適症狀。

1、名字叫“橋本”在甲狀腺疾病大家族中，如果按患病率高低排序，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是當之無愧的老大。該病“重女輕男”，男女患者比例大約1:10，高發年齡在30～50歲。近年來，本病的發病率逐年增高，且呈低齡化趨勢。由于本病是由一位叫“橋本”的日本醫生在上世紀初首先發現並報道，因此又叫“橋本氏甲狀腺炎”或“橋本氏病”。
橋本氏甲狀腺炎屬于自身免疫性甲狀腺疾病，甲減是其最終結局。患者如果延誤治療，會因代謝減慢使人畏寒怕冷、無精打采，影響生活質量，此外，還會引起血脂增高，加重動脈硬化，導致心腦血管疾病。

2、“橋本氏病”的各期表現該病起病隱匿，進展緩慢，最初往往無明顯不適或僅僅表現爲甲狀腺對稱性、進行性腫大。在病程的不同階段，患者的甲狀腺功能可以表現爲一過性亢進、甲功正常、但最終會進展爲永久性甲減。而之所以有如此的變化，乃是由于自身抗體對甲狀腺濾泡細胞的破壞所致。

一過性甲亢期：甲狀腺濾泡細胞被破壞，貯存在濾泡內的甲狀腺激素（T3、T4、FT3、FT4）釋放入血，導致輕度的“一過性甲亢”，患者可出現心悸手抖、怕熱多汗、多食消瘦，失眠興奮等症狀，這個階段一般可持續數月。

甲功正常期：在一過性甲亢過後，會出現一段時間的甲功正常期。

永久性甲減：隨著甲狀腺濾泡細胞破壞越來越多，T3、T4數量最終趨于枯竭，最終導致甲減。此階段患者可出現畏寒怕冷、心跳緩慢、浮腫、脫發、便秘等症狀，患者甲狀腺腫大也愈發明顯，一般呈彌漫性對稱性腫大，邊界清楚，質地堅韌如橡皮，無觸痛，不伴有頸部淋巴結腫大。

3、如何診斷“橋本氏甲狀腺炎”？臨床上，凡是中青年婦女出現甲狀腺彌漫性腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應懷疑本病的存在。如果患者同時有甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TgAb）顯著升高（大于400），則臨床基本可以確診。對于臨床表現不典型，抗體滴度升高不顯著者，可作細針穿刺細胞學檢查或組織活檢以確診。

4、“橋本”究竟該咋治治療目的是改善症狀、減輕甲狀腺腫大，防止或延緩甲減的發生。具體到每個病人，應當根據不同病期，對症施治。

1）對僅有抗體增高而甲功正常的患者，定期隨診觀察即可，無須幹預。一般主張每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時可行甲狀腺超聲檢查。

2）對處于甲亢期的患者，原則上不使用抗甲狀腺藥物（ATD），這是因爲橋本氏甲狀腺炎患者的甲亢多爲一過性，而且程度較輕，用藥後很容易導致甲減。爲了控制此類患者的甲亢症狀可以口服β受體阻滯劑，如心得安10mg，tid。至于碘131及手術治療（除非出現嚴重壓迫症狀）原則上不予不考慮。

3）對晚期臨床甲減患者以及TSH≥10mIU/L的亞臨床甲減患者，可采取甲狀腺激素替代治療，一般需要維持終身。
目前，針對患者自身抗體滴度升高尚無特別有效的藥物，原則上可以置之不理。

5、甲狀腺腫大如何處理？臨床大多采用口服甲狀腺素片（L-T4）和腎上腺皮質激素，對部分患者（尤其是年輕患者）可起到減小甲狀腺腫的作用。甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫，經內科治療無效者，可以考慮手術切除，但術後患者不可避免地會發生甲減，需要甲狀腺激素長期替代治療。

6、如何預防“橋本氏病”？答：到目前爲止還沒有針對本病病因的預防和治療措施。由于本病隨碘攝入量的增加其發病率顯著增加，碘攝入量過多可以誘發隱性患者發展爲臨床甲減，因此預防的基礎是控制碘攝入量，阻止甲狀腺濾泡細胞被自身免疫破壞。要少吃含碘高的食物，主要是海藻類與貝殼類食物：如紫菜、海帶、發菜、海蜇、海參、苔菜，各種貝殼類，蝦皮等。
一份完整的甲狀腺功能檢查報告單，通常包括兩部分內容：一是反映甲狀腺功能狀態的各項指標（如 T3、FT3、T4、FT4、TSH），二是與病因相關的甲狀腺自身抗體（如 TGAb、TPOAb、TRAb 等等）。

前者是診斷甲亢（或亞臨床甲亢）、甲減（或亞臨床甲減）的依據，這點大家都比較清楚，而後者的意義許多人並不了解。那麽今天我們就來談談這方面的問題。

甲狀腺抗體是指由于自身免疫紊亂産生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分爲兩大類：
針對甲狀腺細胞表面 TSH 受體的抗體即促甲狀腺素受體抗體（TRAb），它包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）兩種亞型。前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進（即 Graves 病）的發病有關，而後者與自身免疫性甲狀腺機能減退（如橋本氏甲狀腺炎）的發病有關。

但目前大多數醫院不能分別檢測這兩個抗體，往往測的是總的抗體，也就是 TRAb。我們臨床上測的 TRAb 可以當做是 TSAb。
臨床意義：

1）鑒別甲亢病因 Graves 病患者 TRAb 陽性率可達 95% 以上，而其他原因引起甲亢（如亞急性甲狀腺炎）一般爲陰性,因此，TRAb 常用于 Graves 病與其他甲狀腺疾病的鑒別。

2) TRAb 是決定 Graves 病患者能否停藥的重要參考指標 TRAb 陽性表明機體處于免疫活躍狀態，陰性表明機體處于免疫緩解狀態。Graves 病患者經過治療甲功恢複正常後，如果 TRAb 也轉爲陰性，則停藥後複發的可能性小；若藥物治療後 TRAb 仍持續陽性，則停藥後複發的可能性較大。

3）有助于預測新生兒甲亢TRAb 能夠通過胎盤，刺激胎兒甲狀腺，引起新生兒一過性甲亢（發生率1～2%）。因此，對患有 Graves 病的孕婦檢測 TRAb，有助于預測新生兒甲亢，指導新生兒是否有必要采取積極篩查或治療措施。

4）有助于甲功正常的 Graves 眼病的診斷臨床上有些突眼病人，雖然甲狀腺功能正常，但 TRAb 呈強陽性，這種情況同樣可以確診爲 Graves 眼病。
針對甲狀腺細胞內容物的抗體包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab)和甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab)，屬于自身免疫性甲狀腺炎的標志性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處于免疫性炎症活躍狀態。

TPO-Ab 與 TG-Ab 的臨床意義基本相同，但 TPO-Ab 無論是敏感性還是特異性都要優于 TGAb，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病（尤其是橋本氏甲狀腺炎）的首選指標。相比之下，TGAb 的特異性較差，僅有 TGAb 升高對診斷意義不大。爲了提高陽性檢出率，臨床通常采取兩種抗體聯合檢測。

臨床意義：

1）病因診斷：TPO-Ab 和 TG-Ab 顯著升高是診斷橋本氏甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）的主要依據。此外，還可用于自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）與非 AITD 的鑒別診斷，例如，原發性甲減與繼發性甲減的鑒別，前者 TPO-Ab、TG-Ab 均陽性，後者則呈陰性。
需要指出的是，Graves 病甲亢（即毒性彌漫性甲狀腺腫）患者也可有 TPO-Ab、TG-Ab 升高，但程度輕度。

2）預後判斷：TPO-Ab、TG-Ab 升高，提示患者將來發生甲狀腺功能減退的風險增加。例如，孕婦 TPO-Ab 、TG-Ab 持續陽性，預示發生「産後甲狀腺炎」及「嬰幼兒甲減」的風險較高。

3）TG-Ab 還可作爲分化型甲狀腺癌（TDC）的監測指標。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者 TG-Ab 水平會在根治術後逐漸降低，並在 1～4 年內轉陰，如果 TG-Ab 水平再次升高，往往提示腫瘤複發。

幾點說明

1）檢測甲狀腺自身抗體的最大意義在于協助臨床診斷。TPOAb、TGAb 多用于橋本甲狀腺炎的診斷，TRAb 主要用于 Graves 病的診斷及複發風險評估。

2）甲狀腺自身抗體的特異性不強，不同病種之間（如 Graves 病與橋本氏甲狀腺炎之間）抗體存在交叉重疊，因此，在評價其意義時應當慎重，除了要看抗體水平高低之外，還要結合患者病史、臨床表現、甲功、甲狀腺吸碘率、甲狀腺超聲以及細胞學檢查結果，綜合分析和判斷。

3）甲狀腺自身抗體（TG-Ab、TPO-Ab 等）水平高低與甲狀腺疾病的嚴重程度沒有直接的關系。例如，在橋本氏病的晚期，當甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化後，抗體水平甚至可以不高。

4）甲狀腺疾病的治療目標是糾正甲功異常，並非是讓抗體轉陰。包括硒制劑在內，目前還沒有對降低甲狀腺自身抗體有確切療效的藥物。

5）備孕以及妊娠婦女進行甲狀腺功能和自身抗體的檢測，有助于提高母嬰健康，降低不良妊娠結局的發生率